Renseignements personnels

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Nom de jeune fille Date de naissance

Sexe Masculin Féminin

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Code postal Téléphone domicile Adhérent SNEP en 2003/2004 oui non

Adresse email Numéro d'adhérent

Situation administrative

Catégorie 1ère année IUFM 2ème année IUFM PEGC Prof EPS Prof H. Cl Prof sport Prof sport H. Cl Agrégé Agrégé H. Cl Bi-admissible AE CE CE H. Cl CE Cl. Ex. Stagiaire Contractuel Vacataire Retraité Autre Echelon Temps partiel oui non CPA oui non

Si retraité indiquer votre position en fin de carrière (catégorie, échelon)

Titulaire Stagiaire Position administrative Activité Congé mobil. Congé paren. Congé forma. Dispo. Service nat.

Affectation (cas particulier) TZR MAD Zone sens

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Si changement Adresse Etablissement Etat civil Académie